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Histórico Médico

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Doenças crônicas
DiabetesHipertensãoDoenças cardiovascularesAsmaDoença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)CâncerObesidadeArtriteDepressãoAlzheimer

Doenças neurológicas
Acidente Vascular Cerebral (AVC)EpilepsiaDoença de AlzheimerDoença de ParkinsonEsclerose MúltiplaEnxaquecaMeningiteDistrofia MuscularDoença de HuntingtonTumores Cerebrais

psiquiátricas
Transtorno Depressivo MaiorTranstorno BipolarTranstorno de Ansiedade GeneralizadaTranstorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)EsquizofreniaTranstorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)Transtorno de PânicoTranstorno de Personalidade BorderlineTranstorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)Transtornos Alimentares

Outras (especifique):

Qual é o seu atual estado de saúde? (marque as opções aplicáveis)
-- Escolha um opcão --EstávelInstávelEm tratamento

Qual é o motivo da prescrição de cannabis? (marque as opções aplicáveis)
Dor crônicaEpilepsiaEsclerose múltipla
Outras (especifique):

Qual é o seu objetivo ao utilizar a cannabis? (marque as opções aplicáveis)
Reduzir a dorReduzir a ansiedadeMelhorar o sono
Outras (especifique):

Uso Previamente de Cannabis
Você já utilizou cannabis anteriormente? (sim/não)
-- Escolha um opcão --SIMNÂO

Se sim, qual foi a frequência e duração do uso?

Qual foi o método de consumo? (marque as opções aplicáveis)
-- Escolha um opcão --FumoVaporizaçãoÓleo
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Você utiliza outras substâncias para tratar sua condição? (marque as opções aplicáveis)
-- Escolha um opcão --Medicamentos prescritosSuplementos

Outras substâncias (especifique):

Qual é o nome e a dosagem das substâncias que você utiliza?:

Condições de Saúde Específicas
Você tem alguma condição de saúde específica que possa ser afetada pela cannabis? (marque as opções aplicáveis)
-- Escolha um opcão --Doenças cardíacasDoenças respiratóriasDoenças hepáticas
Outras (especifique):

Informações Adicionais
Você tem alguma informação adicional que gostaria de compartilhar sobre sua saúde ou uso de cannabis?

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